คำขอ สพ.อ.4 การออกให้บริการทางการเเพทย์นอกสถานที่ ณ หน่วยงานที่ร้องขอตามสัญญาประกันสุขภาพ หรือการตรวจสุขภาพ
การออกให้บริการทางการเเพทย์นอกสถานที่ ยังหน่วยงานที่ร้องขอเพื่อการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุม การป้องกันโรค หรือการรักษาพยาบาล แก่เจ้าหน้าที่ พนักงาน นักเรียนหรือนักศึกษา
ตามสัญญาประกันสุขภาพหรือการตรวจสุขภาพประจำปีระหว่างสถานพยาบาลกับหน่วยงานนั้น เช่น รถรักษาพยาบาลเคลื่อนที่ รถเอ็กซเรย์ รถทันตกรรม รถชันสูตร ผู้ให้บริการต้องจัดให้มี ผู้
ประกอบวิชาชีพหรือผู้ประกอบโรคศิลปะตรงตามประเภทการให้บริการและต้องเเจ้งผู้อนุญาตก่อนวันออกให้บริการอย่างน้อยห้าวัน มีรายละเอียดการยื่นเอกสาร ดังนี้
1.เเบบเเจ้ง สพ.อ.4
2.สำเนา สพ.7 และ สพ.19 ของสถานพยาบาลที่ออกให้บริการ
3.สัญญาประกันสุขภาพ/บันทึกข้อตกลงการตรวจสุขภาพประจำปี
3.สำเนาบัตรประชาชนและใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพหรือประกอบโรคศิลปะ (รับรองสำเนาทุกฉบับ)
4.สมุดทะเบียนผู้ป่วย(เเบบรายงานผลผู้รับบริการ)
5. บันทึกการปฏิบัติงานที่ตรวจสอบได้ เเสดงขั้นตอนการปฏิบัติงานตั้งเเต่ต้นจนเสร็จสิ้นกระบวนการ
6. บันทึก เเจ้ง วัน เวลา สถานที่ ที่ออกให้บริการ
ติดต่อเจ้าหน้าที่ในเวลาราชการ หมายเลข 088 788 1755
ลำดับ | ชื่อไฟล์ | ขนาดไฟล์ | ดาวน์โหลด |
---|
ข่าวประชาสัมพันธ์
หมวดหมู่ข่าว
- ข่าวประชาสัมพันธ์
- ภาพกิจกรรม
- ข่าวศึกษาต่อ
- ข่าวรับสมัครงาน
- One page / Infographic
- คลังความรู้สุขภาพ
- สารน์จากพื้นที่ รพ./สสอ./รพสต.
- จัดซื้อจัดจ้าง/ประกวดราคา
- เอกสารดาวน์โหลด
- ความโปร่งใส่ในองค์กร ITA
- งบทดลอง
- คู่มือประชาชน
- กฏหมายสาธารณสุข
- PMQA
- วัคซีนโควิดรายวัน
- ผู้ป่วยโควิดรายวัน
- ชมรมจริยธรรม
- จัดหาระบบคอมพิวเตอร์
- ศูนย์รวมข้อมูลเพื่อติดต่อราชการ
- ศูนย์กลางบริการภาครัฐสำหรับประชาชน