คำขอ สพ.อ.4 การออกให้บริการทางการเเพทย์นอกสถานที่ ณ หน่วยงานที่ร้องขอตามสัญญาประกันสุขภาพ หรือการตรวจสุขภาพ

การออกให้บริการทางการเเพทย์นอกสถานที่ ยังหน่วยงานที่ร้องขอเพื่อการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุม การป้องกันโรค หรือการรักษาพยาบาล แก่เจ้าหน้าที่ พนักงาน นักเรียนหรือนักศึกษา 

ตามสัญญาประกันสุขภาพหรือการตรวจสุขภาพประจำปีระหว่างสถานพยาบาลกับหน่วยงานนั้น เช่น รถรักษาพยาบาลเคลื่อนที่ รถเอ็กซเรย์ รถทันตกรรม รถชันสูตร ผู้ให้บริการต้องจัดให้มี ผู้

ประกอบวิชาชีพหรือผู้ประกอบโรคศิลปะตรงตามประเภทการให้บริการและต้องเเจ้งผู้อนุญาตก่อนวันออกให้บริการอย่างน้อยห้าวัน มีรายละเอียดการยื่นเอกสาร ดังนี้

  1.เเบบเเจ้ง สพ.อ.4 

 2.สำเนา สพ.7 และ สพ.19 ของสถานพยาบาลที่ออกให้บริการ

 3.สัญญาประกันสุขภาพ/บันทึกข้อตกลงการตรวจสุขภาพประจำปี

 3.สำเนาบัตรประชาชนและใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพหรือประกอบโรคศิลปะ (รับรองสำเนาทุกฉบับ)

 4.สมุดทะเบียนผู้ป่วย(เเบบรายงานผลผู้รับบริการ)

 5. บันทึกการปฏิบัติงานที่ตรวจสอบได้ เเสดงขั้นตอนการปฏิบัติงานตั้งเเต่ต้นจนเสร็จสิ้นกระบวนการ

 6. บันทึก เเจ้ง วัน เวลา สถานที่ ที่ออกให้บริการ

ติดต่อเจ้าหน้าที่ในเวลาราชการ หมายเลข 088 788 1755

ลำดับ ชื่อไฟล์ ขนาดไฟล์ ดาวน์โหลด
แชร์
ข่าวประชาสัมพันธ์
หน้า 1 / 348