คำขอเเบบเเจ้งการออกหน่วย ตรวจสุขภาพเคลื่อนที่

• 19/01/2566

การออกหน่วยตรวจสุขภาพเคลื่อนที่ ไปยังหน่วยงานที่ร้องขอ ตามสัญญาประกันสุขภาพหรือการตรวจสุขภาพประจำปีระหว่างสถานพยาบาลกับหน่วยงานนั้น

ใช้เเบบฟอร์ม สพ.อ.4 พร้อมเอกสารเพิ่มเติมดังนี้

1.สำเนาบัตรประชาชนและสำเนาใบประกอบวิชาชีพที่ออกหน่วย ทุกราย

2.สมุดทะเบียนผู้ป่วยหรือเเบบฟอร์มการรายงานผลการตรวจสุขภาพ

3.บันทึกการปฎิบัติงานเเสดงขั้นตอนการให้บริการทั้งหมด

4.ตารางการออกปฏิบัติงานเเสดง วัน เวลา สถานที่ และผู้ประกอบวิชาชีพที่ออกให้บริการ

5.สัญญาดูและ/ประกันสุขภาพ ของหน่วยงานคู่สัญญา

เเจ้งต่อ นพ.สสจ.ให้ทราบอย่างน้อยห้าวันทำการ

ติดต่อ เจ้าหน้าที่ 088 788 1755 

แชร์